.........................dnia..................
                                                                /miejscowość/

                                U P O W A Ż N I E N I E
            do działania w formie przedstawicielstwa bezpośredniego                                                              

Upoważniam Agencję Celną  CELCONS z siedzibą przy ul. LESZNOWSKIEJ 9, 05-870 Błonie
Regon  012105913               NIP 529-000-44-91
do podejmowania na rzecz :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
                                            /nazwa i siedziba osoby udzielającej upoważnienia/  
następujących czynności związanych z dokonywaniem obrotu towarowego z zagranicą:
1) Badanie towarów i pobieranie ich próbek przed dokonaniem zgłoszenia celnego;
2) Przygotowywanie niezbędnych dokumentów i dokonywanie zgłoszenia celnego;
3) Uiszczanie należności celnych przywozowych lub wywozowych oraz innych opłat;
4) Podejmowanie towarów po ich zwolnieniu;
5) Składanie zabezpieczenia kwoty wynikającej z długu celnego;
6) Wnoszenie odwołania i innych wniosków podlegających rozpatrzeniu przez organy 
    celne;
................................................................................................................................................

Niniejsze upoważnienie ma charakter:/*
-  stały 
- terminowy do dnia .........................
- jednorazowy
                                                                    ............................................                                                                                                                          
                                                                          /podpis upoważniającego/ 
Potwierdzenie przyjęcia upoważnienia:

........................................................
   /data i podpis agenta celnego działającego
    w imieniu agencji celnej/;

*/ niepotrzebne skreślić;
Uwaga: Przy składaniu niniejszego upoważnienia należy uiścić stosowną opłatę skarbową;