.....................................                     .............................dnia ...................
pieczątka firmowa                                                 miejscowość

                        ZAŁĄCZNIK  DO  UPOWAŻNIENIA

1) Bank /nazwa, nr konta/ ..........................................................................

                                       ..........................................................................

2) Osoba odpowiedzialna za sprawy finansowe 

    imię i nazwisko ......................................................................................

    nr  dowodu osobistego ..........................................................................

    telefon  .................................................................................................

3) Regon nr  .............................................................................................

4) Nr NIP  ................................................................................................

5) Siedziba Urzędu Skarbowego  ..............................................................

    ............................................................................................................

6) Status prawny firmy, nazwa dokumentu założycielskiego  .....................

    ...........................................................................................................

        Niniejszym zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Agencji Celnej "CELCONS" o wszelkich zmianach dotyczących pkt. 1-6.

                                                  .........................................................
                                                                /pieczatka, podpis osoby/osób uprawnionych
                                                                 do reprezentowania firmy/